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申
请
人
信
息
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公
民
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姓 名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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电子邮箱
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法
人
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其
它
组
织
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名 称
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组织机构代码
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营业执照信息
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人电子邮箱
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申请人签名或盖章
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申请时间
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所
需
信
息
情
况
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所需信息的内容描述
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选 填 部 分
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所需信息的索取号
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所需信息的用途
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□所需信息的指定提供方式
□纸面
□电子邮件
□光盘
□磁盘
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□获取信息的方式
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取/当场阅读、抄录
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。
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