1

对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况的监督检查

行政检查

《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

基金监管股

全县

2

对医疗保障基金使用进行监督检查

行政检查

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年主席令第三十八号）第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。《社会救助暂行办法》（2014年2月21日国务院令第649号公布　根据2019年3月2日国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第五十七条县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

机关各科室

全县

3

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理

行政检查

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年主席令第三十八号）第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。

机关各科室

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4

对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查

行政检查

《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十七条　县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。

机关各科室

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5

对医疗救助的监督检查

行政检查

《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

机关各科室

全县

6

医疗保险稽核

行政检查

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停或不予拨付费用；（三）不予支付或追回已支付的医保费用；（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金； （五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；（六）中止或解除医保协议。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第二十九条　经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。第三十五条　经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；（四）中止或解除医保协议。《社会保险稽核办法》（原劳动部令第16号）第二条　本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条　县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。第五条　社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条　社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）　第三十三条　社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第四十三条　社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

服务中心

全县

7

对定点医药机构药品、医用耗材价格进行监督检查

行政检查

《中华人民共和国药品管理法》（2019年国家主席令第31号）第八十六条药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。第二十九条将《药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。

医药价格和招标采购股

全县

8

对医疗保险基金违法违规行为提供主要事实和证据的举报人的奖励

行政奖励

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发﹝2022﹞22号）第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。

机关各科室

全县

法律

1

《中华人民共和国行政处罚法》

全国人大常委会

全国

2

《中华人民共和国社会保险法》

全国人大常委会

全国

3

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

全国人大常委会

全国

4

《中华人民共和国价格法》

全国人大常委会

全国

法规

行政法规

5

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

国务院

全国医疗保障领域

6

《社会救助暂行办法》

国务院

全国社保领域（含医疗保险、生育险）

7

《社会保险经办条例》

国务院

全国社保领域（含医疗保险、生育险）

地方性法规

无

规章

部门规章

9

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）

国家医疗保障局

全国医疗保障领域

10

《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

国家医疗保障局

全国医疗保障领域

11

《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）

国家医疗保障局

全国医疗保障领域

12

《社会保险稽核办法》

劳动和社会保障部（含劳动部）

全国社保领域（含医疗保险、生育险）

地方政府规章

无

规范性文件

规范性文件

13

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发﹝2022﹞22号）

国家医疗保障局、财政部

全国医疗保障领域